Рег.№_____________
АКТ №_________
обследования инженерных систем многоквартирного жилого дома
« ____» _____________ 2015 г.
г. ___________________
Время начала проведения комиссии:
_________________
Время окончания:
________________
Комиссия в составе:
председателя комиссии:
должность _____________________
(________________)
(Ф.И.О.)
членов комиссии:
должность _______________________
(_____________)
(Ф.И.О.)
должность _______________________
(___________)
(Ф.И.О.)
должность _______________________
(_______________),
(Ф.И.О.)
действующая на основании приказа №________ от « »_________2015 года, в результате проведенного обследования инженерных систем квартиры №___________, жилого дома №____ корп.____, расположенного по ул. _________________, г.______________
Основание проживания:
______________
(договор соц.найма, собственник, др.)
Ответственный квартиросъемщик
______________
(Ф.И.О.)
установила:
__________________________
(описание выявленного нарушения)
_________________________
_________________________
_________________________
________________________
_______________________
см. оборот (указать упрощенную схему и место на схеме обнаруженного нарушения)
решение комиссии, обязательное к исполнению:
1.Устранить выявленные нарушения в срок до « »______________2015.
_____________________
Упрощенная схема (технический эскиз):
С Актом ознакомлен (-а):
___________________
( )
(Подпись жителя или указать, что от подписи отказался)
Комментарии жителя
__________________
Подписи комиссии:
председатель комиссии:
_____________________
(_______________________)
(Ф.И.О.)
члены комиссии:
_____________________
(________________________)
(Ф.И.О.)
____________________
(_________________________)
(Ф.И.О.)
_____________________
(________________________),
(Ф.И.О.)
Отметка об исполнении:
По состоянию на « »_________2015 г.
вышеуказанные нарушения устранены в полном объеме.
председатель комиссии
________________
( _________________)
« »_________________2015 г.
(указать дату закрытия инцидента)
СКАЧАТЬ
