Приложение А
(рекомендуемое)
ФОРМЫ ФИКСАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБУЧЕНИЯ
А.1 Форма А.1 - Форма протокола заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда
______________
титул - наименование организации, в которой образована комиссия
ПРОТОКОЛ № _____
заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда
"__" ______ 20__ года
Комиссия в составе:
председателя _________
(должность, фамилия, инициалы)
и членов комиссии ______
(должность, фамилия, инициалы)
_________________
На основании приказа № ___ от "__" _______ 20__ года произвела проверку
знаний ____________
(вид обучения или проверки знаний)
и установила:
| Фамилия, имя, отчество | Должность, профессия | Место работы | Отметка о проверке знаний (сдал, не сдал) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Председатель комиссии _______ (___________)
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
Члены комиссии _____ (_________)
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
_____ (__________)
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
______ (_________)
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
А.2 Форма А.2 - Форма личной карточки прохождения обучения безопасности труда
______________
(организация, в которой работает обучающийся)
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА
1. Фамилия, имя, отчество __________
2. Год рождения _______
3. Профессия, специальность ______
4. Место работы ________
6. Дата поступления на место работы _______
7. Вводный инструктаж провел ______
(фамилия, инициалы, должность)
_________________
(личная подпись, дата)
_____________
(личная подпись инструктируемого, дата)
8. Отметки о прохождении инструктажа:
| Дата инструк тажа | Место работы | Профес- сия, долж- ность инструк- тируемого | Вид инструк- тажа: первич- ный, на рабочем месте, повтор- ный, вне- плановый | Причина проведе- ния вне- плано- вого инструк- тажа | Фамилия, инициалы, должность инструкти- рующего, допус- кающего | Подпись | Стажировка на рабочем месте | |||
| Инструк- тирую- щего | Инструк- тируе- мого | Коли- чество смен (с __ по __) | Стажи- ровку прошел (подпись рабоче- го) | Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата) | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Последующие страницы
9. Сведения о прохождении обучения охране труда
| Прошел обучение по специальности или виду работ | Количество часов | № протокола экзаменационной комиссии, дата | Председатель комиссии (подпись) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
10. Сведения о периодической проверке знаний
| Дата | В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда | № протокола экзаменационной комиссии | Подпись | |
| Проверяемого | Председателя комиссии | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
А.3 Форма А.3 - Форма удостоверения о проверке знаний требований охраны труда
Лицевая сторона Оборотная сторона
Наименование организации, выдавшей удостоверение __________________________________ УДОСТОВЕРЕНИЕ о проверке знания требований охраны труда | УДОСТОВЕРЕНИЕ XY Y N X-X-X *1 Выдано _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) в том, что он (она) прошел(а) проверку знания требований охраны труда по итогам обучения по охране труда продолжительностью ______ час. Место работы _______________________________ Должность _____________________ Протокол заседания комиссии по проверке знания требований охраны труда от "__" ____ 20__ года № _________ Действительно до "__" ___________ 20__ года│ Председатель комиссии __________/__________/ (фамилия, (личная инициалы) подпись) М.П. "__" _______________ 20__ года |
*1 Удостоверение имеет нумерацию, состоящую из серии (три группы знаков) и номера (три группы знаков).
Серия состоит из: первая группа - двухбуквенное краткое наименование страны по ГОСТ 7.67-2003 латинскими буквами; вторая группа - один символ: 0 - для организаторов обучения, 1 - для обучающих организаций; третья группа - ИНН организации, выдавшей удостоверение, в национальной системе идентификации.
Номер удостоверения состоит из: первая группа - две последние цифры года выдачи удостоверения; вторая группа - номер протокола проверки знания требований охраны труда; третья группа - номер проверяемого в протоколе проверки знания требований охраны труда.
А.4 Форма А.4 - Форма журнала регистрации вводного инструктажа
Обложка
_________________
(наименование организации)
ЖУРНАЛ
регистрации вводного инструктажа
Начат _____ 20__ г.
Окончен ____20__ г.
Последующие страницы
| Дата | Фамилия, имя, отчество инструктируе- мого | Год рождения | Профессия, должность инструктируе- мого | Наименование производственного подразделения, в которое направляется инструктируемый | Фамилия, инициалы, должность инструктора | Подпись | |
| Инструктора | Инструктируе- мого | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
А.5 Форма А.5 - Форма журнала регистрации инструктажа на рабочем месте
Обложка
_____________
(наименование организации)
ЖУРНАЛ
регистрации инструктажа на рабочем месте
____________
(наименование подразделения)
Начат _____ 20__ г.
Окончен ___ 20__ г.
Последующие страницы
| Да та | Фамилия, имя, отчество инструк- тируе мого | Год рож- дения | Профес- сия, долж ность инструк- тируе мого | Вид инструк тажа (первич ный, на рабочем месте, повтор ный, вне план овый) | Причина проведения вне планового инструк тажа | Фамилия, инициалы, должность инструк- тирующего, допус- кающего | Подпись | Стажировка на рабочем месте | |||
| Инструк- тирую щего | Инструк- тируе мого | Коли чество смен (с __ по __) | Стажи ровку прошел (под пись рабо чего) | Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата) | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
А.6 Форма А.6 - Форма журнала регистрации целевого инструктажа
Обложка
_________
(наименование организации)
ЖУРНАЛ
регистрации целевого инструктажа
___________
(Наименование подразделения)
Начат ____20__ г.
Окончен _____20__ г.
Последующие страницы
| Дата | Фамилия, имя, отчество инструкти руемого | Год рождения | Профессия, должность инструкти руемого | Причина проведения целевого инструктажа | Фамилия, инициалы, должность инструкти рующего, допус кающего | Подпись | |
| Инстру ктирую щего | Инстру ктируе мого | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
